Случай совместного лечения стоматологического пациента.

Врач-ортодонт Тугарина О.В.
Врач-невролог Струков Н.Н.

Врачи-ортодонты в своей ежедневной практической работе часто сталкиваются с так называемыми «сочетанными аномалиями», когда у пациента помимо проблем в зубочелюстной системе, при визуальной диагностике выявляются изменения, связанные с нарушениями нормального функционирования скелетно-мышечного аппарата. В таких случаях возникает необходимость совместного ведения таких пациентов с телесно-ориентированными специалистами.

Клинический случай. Мальчик, 8 лет. Обратился к врачу-ортодонту с жалобами на неправильное положение зубов и стискивание зубов ночью, сопровождаемое громкими звуками в виде скрежета. При осмотре полости рта выявлено: сужение верхнего зубного ряда, в области твердого неба ярко выраженный бугор по средней линии, смещение косметического центра вправо за счет нижнего зубного ряда, неравномерное стирание жевательной поверхности молочных зубов, зубоальвеолярное укорочение в области нижних боковых зубов слева и справа, нарушение выражено сильнее c левой стороны (визуально можно видеть по разнице высоты коронок). При пальпации собственно жевательные мышцы (m. Masseter ) болезненны с обеих сторон, более плотная жевательная мышца слева.  При пальпации левого крыловидного кармана (m. pterygoideus lateralis) резкая болезненность. Это говорит о повышенном тонусе жевательных мышц и о наличии триггерной зоны в области левой крыловидной мышцы, что свидетельствует о ее повышенной сократительной функции.

При визуальной диагностике определяется ярко выраженный наклон плоскости смыкания зубов и разный уровень плеч (для ортодонтической диагностики чаще анализируется верхняя часть тела).

На ортопантомограмме разная высота зубов и наклон плоскости смыкания (окклюзионной плоскости) видны более отчетливо.

Задача ортодонта в данном случае заключается в расширении верхнего зубного ряда и депрограммировании жевательной мускулатуры. В данный возрастной период с этим справляется съемный пластиночный аппарат с расширяющим винтом и накусочной площадкой. Накусочная площадка служит для размыкания зубов, с тем чтобы изменить сигнал, идущий от зубов в ЦНС. Задача невролога – определить место первичной дисфункции и пролечить.

При совместной работе важно совместить исходные вводные данные (здесь, это – бруксизм, сужение верхней челюсти, смещение косметического центра и неравномерная стираемость зубов)  жалобы, анамнез (эпидуральная анестезия мамы в родах, удар головой (лоб слева) о тумбочку в  4 года, аллергия на глютен и лёгкий поллиноз), визуальную диагностику (таз I, II si posterior ilium справа, II si posterior ischium слева, кручение грудной клетки вправо, сдвиг межрезцовой линии, нутация таза) и результаты мануального мышечного теста (ММТ) – основные флексоры и  экстензоры рук и ног в гипертонусе, мышцы центра (квадрат спины, мышцы живота) – в гипотонусе. Далее алгоритм всегда один и тот же – в подавляющем большинстве случаев, проявления со стороны стоматологии компенсируют что-то в теле. Другими словами, должны быть найдены слабые гипотоничные мышцы, которые при сжатии зубов должны моментально изменить свой тонус. В данном случае, сжатие челюсти никак не меняет тонус мышц центра, это значит, что эта слабость скомпенсирована какими- то другими структурами в теле и до неё нам надо «добраться». Работая через рецепторное поле согласно методике ПДТР (P-DTR), убрав  фиксации и кручения на уровне позвонков Т5 ,Т7 и L2, универсальное нарушение затылочной кости, торсию крестца и нарушение симфиза, вовлечение связок в области солнечного сплетения на выдохе и вовлечение связок печени, получил билатеральную гипотонию прямых мышц бедра, которая изменялась при сжатии зубов и сдвиге их влево. Таким образом, была найдена система  (прямая мышца бедра связана с тонким кишечником), которой зубочелюстная система помогала, перегружаясь при стискивании зубов, больше слева. Далее алгоритм понятен – надо нормализовать эту систему, как впрочем, и остальные мышцы тела. В данном случае, получилось несколько интереснее, так как после очередного списка компенсаторный дисфункций (это вовлечение позвонка Т9, шифт С0 влево, а L5 вправо, связок грудной клетки и продольных связок позвоночника) прямые бедра вновь проявили гипотонус, но сжатие и сдвиг зубов влево опять  восстанавливали их рефлекс. Исходной причиной всех этих кручений была эпидуральная анестезия, которая делалась маме, но рецептор острой боли (нео) был приоритетным на уровне L2-L3 ребёнка. Доработав очень частые взаимоотношения (обычно связки) между нёбом и передней брюшной стенкой и убрав вовлечение ещё одной пары продольной связки позвоночника, все основные мышцы тела были перетестированы и дали нормоответ. Пациенту была назначена  самостоятельная работа с  местами прикрепления мышц и связок (по схеме) и дыхательная гимнастика. Приём был только один раз, что не всегда является правилом, в случае вовлечения зубочелюстной системы.

Визуальная диагностика после коррекции методом P-DTR. Фото через месяц.  Выравнивание плеч и значительное улучшение наклона  окклюзионной плоскости. Такого результата  за столь короткий промежуток времени было бы невозможно достичь, используя только ортодонтическую коррекцию.

Выводы: в данном клиническом случае повышение тонуса жевательной мускулатуры было обусловлено первичной травмой. Длительно существующий (с рождения), разный с двух сторон гипертонус вызвал проблемы в зубочелюстной системе, и далее , уже нарушенное смыкание являлось одним из пусковых механизмов повышения сокращения ( афферентный сигнал от зубов не адекватен). Поэтому работа только с телом в данном случае была бы малоэффективна, и повышенный тонус возвращался бы при смыкании зубов снова и снова, но сигнал шел бы уже не с выше или ниже лежащих структур, а непосредственно с зубов. Также и только ортодонтическая коррекция не эффективна, потому что работа с главной причиной не была бы проведена. И нарушение также бы вернулось практически сразу после завершения лечения.